TRADUÇÃO EM INGLÊS

 

PROTOCOLO DE DESPISTE DA DOENÇA ISQUÉMICA DA ANCA EM CRESCIMENTO E PREVENÇÃO DA DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES

Dr. Nuno Craveiro Lopes

Unidade de Ortopedia Infantil, Hospital Garcia de Orta, Almada-PORTUGAL

E-mail: nuno.lopes@mail.netvisao.pt Home Page: http://clientes.netvisao.pt/nfrancac/pagedlcp/index.html

INTRODUÇÃO

A doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) é talvez uma doença multifactorial, estando comprovado que são necessários dois ou mais episódios isquémicos ao longo de alguns meses para provocar a doença. Estes episódios são sintomáticos: O doente refere dor e claudicação geralmente fugaz, mas é possível detectar também outros sinais imagiológicos se o médico estiver de sobreaviso. Chamamos a esta fase, antes do aparecimento da DLCP, doença isquémica da anca em crescimento (DIAC).

Depois de estudar durante mais de 10 anos, tanto experimentalmente como clinicamente o efeito do tamponamento intermitente da circulação intra-articular da epífise femoral superior (Fig.1) e o efeito da tunelização cervico-cefálica do fémur (TTCC), como meio de suplementar a circulação da epífise(Fig.2), introduzimos na nossa unidade de ortopedia infantil um protocolo de despiste para detectar os casos de DIAC em risco de evolução para a DLCP e a TTCC para prevenir a evolução desses casos.

MATERIAL E MÉTODO  

Todos os pediatras e clinicos gerais da área de influência do nosso hospital foram informados do protocolo e aconselhados a enviarem as crianças com queixas de dor referida à anca, coxa ou joelho à unidade de urgência pediátrica do nosso hospital.

De Janeiro de 1993 a Dezembro de 1995 (3 anos), de uma população de 70.000 habitantes com idade inferior a 16 anos, foram observadas 123 doentes com idades compreendidas entre os 3 e 12 anos, apresentando um sindrome doloroso da anca.

O protocolo de despiste incluiu numa primeira etapa um exame ecográfico, para identificar os casos com um padrão compatível com DIAC, que inclui derrame intra-articular, espessamento sinovial e espessamento da cartilagem articular(Fig.3). A segunda etapa foi feita inicialmente com uma gamagrafia com MDP 99m e actualmente utilizando uma ressonância magnética nuclear (RMN), para detectar um episódio de necrose em evolução(Fig.4).

Com a finalidade de orientar o prognóstico em termos de probabilidade de evolução para DLCP, consideramos três estadios de DIAC:

Estadio I – Detecção de sequelas de um episódio antigo de necrose. Observam-se no Rx sinais de achatamento mínimo da epífise, sinais de “cabeça-dentro-de-cabeça”, contorno da epífise em “ameia”, na ecografia sinais de irritação crónica (espaço sinovial > 5mm, cartilagem articular > 3mm) e na RMN não se observam sinais de necrose epifisária recente(Fig.5) Este estadio tem uma baixa probabilidade de evoluir para DLCP.

Estadio II – Detecção de sequelas de um episódio antigo, e sinais de um novo episódio em evolução. Além dos sinais descritos no estadio anterior, observa-se na RMN sinais de uma necrose em evolução(Fig.6). A probabilidade de evolução para DLCP é moderada.

Estadio III – Detecção de um novo episódio necrótico em evolução sobre um outro recente, com sinais de fragilidade da epífise. Além dos sinais descritos no estadio anterior, observa-se no Rx uma diminuição da densidade óssea epifisária e por vezes o sinal de crescente sub-condral, que evidencia uma fractura de fadiga sub-condral em inicio de evolução(Fig.7). A probabilidade de evolução para DLCP é quase de 100%.

Os casos em que se detectou DIAC nos estadios II e III em crianças de 6 ou mais anos de idade, foram submetidos a uma TTCC, utilizando uma trefina ou broca canulada de 5mm de diâmetro para criar um canal desde a face externa da metáfise até à zona sub-condral da epífise femoral, guiada por intensificador de imagem. Esses casos em número de 6, tiveram um seguimento médio de 4 anos e 4 meses (3 anos a 5 anos e 4 meses).

RESULTADOS

Das 123 crianças observadas, foi facilmente feito o diagnóstico de DLCP em 18 (14,5%), epifisiolise femoral superior em 3 (2,5%), artrite séptica em 3 (2,5%), artrite reumática em 3 (2,5%), derrame traumático em 2 (1,5%) e causas extra-articulares em 3 casos (2,5%). 

Nas restantes 91 crianças, a primeira etapa do despiste com ecografia confirmou o diagnóstico de sinovite transitória em 48 casos (53%) e permitiu identificar 43 (47%) casos suspeitos de DIAC. Nesses 43 casos a RMN confirmou o diagnóstico de DIAC nos estadios II e III em 6 casos, o que representa 4,9% do total de crianças observadas e 6,6% das 91 crianças que entraram no protocolo de despiste (Fig.8). O número total de casos de sinovite transitória na série de doentes observados foi de 85 (69%). 

Dos 6 casos diagnosticados como tendo uma DIAC no estadio II ou III e que foram submetidos a uma TTCC, nenhum evoluiu para DLCP ou apresentou qualquer grau de alteração do crescimento da extremidade superior do fémur (Fig.9).

Dados epidemiológicos recentes da área de influência do nosso hospital, comparando a incidência de DLCP na população com idade inferior a 16 anos, nos períodos 1993-95 em que se iníciou a implementação do presente protocolo e 1996-98, período de estado do protocolo, mostraram uma diminuição da incidência da DLCP de 8,5 para 1,8 por 100.000 habitantes por ano.

CONCLUSÃO

A detecção precoce da DLCP e implementação precoce de medidas terapêuticas é fundamental para se obter uma cabeça femoral esférica e um bom resultado final.

O melhor método para detectar precocemente um episódio isquémico com a subsequente necrose é a RMN, mas o seu custo não permite o uso indescriminado em todas as crianças que apresentam um síndrome doloroso da anca de causa desconhecida.

A primeira etapa do nosso protocolo de despiste utilizando a ecografia que tem uma alta sensibilidade mas baixa especificidade, permitiu-nos colocar a suspeição de DIAC em 43 dos 91 casos de síndrome doloroso da anca. Esta primeira etapa, permitiu a selecção dos casos onde a RMN, método com alta sensibilidade e especificidade, poude ser utilizada para confirmar o diagnóstico, com uma relação custo/benefício mais aceitável.

 Nenhum dos casos de DIAC nos estadios II e III tratados por TTCC, progrediu para a DLCP e o estudo epidemiológico preliminar mostrou uma diminuição estatisticamente significativa da incidência da doença na população alvo. Estes factos apontam para a existência de um efeito preventivo da TTCC no aparecimento da DLCP. Para confirmar estes resultados preliminares, foi iniciado agora um estudo comparativo prospectivo e duplamente cego.

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